Cuestionario sobre el estado de salud

Este formulario está basado en el Real Decreto 550/2020, de 2 de junio, por el que se determinan las condiciones de seguridad de las actividades de buceo.

Le enviaremos por correo electrónico los resultados. En caso de que sea necesario visitar a un médico, adjuntaremos el formulario correspondiente al correo.

Datos personales

Sr. Sra.

Edad

Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

El buceo require una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si tu debes que buscar esa evaluación. Si tienes alguna inquietud acerca de tu estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con tu médico entes de bucear. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por tu seguridad y la de otras personas que pueden bucear contigo, responda a todas las preguntas honestamente.

¿Estás embarazada o intentas quedar embarazada?

Sí No

¡Si estás embarazada, o intentes quedar embarazada NO BUCEE!

Nos volveremos a ver en 9 meses.

1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

Sí No

Tengo / he tenido:

Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmón colapsado).

Sí No

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

Sí No

Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

Sí No

Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

Sí No

2. Tengo más de 45 años.

Sí No

Tengo más de 45 años y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

Sí No

Tengo un nivel alto de colesterol.

Sí No

Tengo presión arterial alta.

Sí No

He tenido un familiar (de 1er. o 2° grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50años, o tengo entecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía).

Sí No

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6km en 12 min. o nadar 200m sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de stado físico o de salud en los últimos 12 meses.

Sí No

4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales.

Sí No

Tengo / he tenido:

Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.

Sí No

Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

Sí No

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Sí No

Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

Sí No

5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.

Sí No

6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.

Sí No

Tengo / he tenido:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

Sí No

Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Sí No

Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Sí No

Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

Sí No

Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Sí No

7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adiccon a las drogas o el alcohol.

Sí No

Tengo / he tenido:

Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

Sí No

Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

Sí No

He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.

Sí No

Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

Sí No

8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.

Sí No

Tengo / he tenido:

Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Sí No

Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

Sí No

Diabetes, ya sea controlada por insulidna o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Sí No

Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

Sí No

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí No

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.

Sí No

Tengo :

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

Sí No

Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

Sí No

Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí No

Ardor de estómago freqcuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Sí No

Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

Sí No

Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

Sí No

10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).

Sí No

Legales

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Autoprueba médica

Gracias por su interés en la seguridad y la salud en el buceo.

Le acabamos de enviar los resultados de su auto-test médico por correo electrónico. También le adjuntamos el formulario de certificado para una posible visita al médico. Si no puede encontrar el correo electrónico en su bandeja de entrada, es posible que haya terminado en su carpeta de correo no deseado debido al archivo adjunto.

Este auto-test es solo para su propia información y no cuenta como certificado o prueba de ningún tipo. Aquí en el sitio debe completar este formulario nuevamente en papel y firmarlo o presentar el certificado médico del médico cuando se registre para los programas de buceo.

Esperamos verle bajo el agua pronto
Su equipo de buceo ATLANTIK

Cuestionario sobre el estado de salud

Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

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